Intake formulier | Bioresonantie Noord

top of page

Home
Over ons
Behandelingen
Contact
Intake formulier
More

Use tab to navigate through the menu items.

Voornaam*

Achternaam*

E-mail*

Telefoon

Beroep*

Wat is u hoofdklacht? *

Is er een diagnose gesteld, zo ja door wie?*

Gebruikt u medicatie wat voorgeschreven is door een arts of specialist?*

Gebruikt u supplementen? Zo ja, welke?*

Heeft u een pacemaker of zijn er stents geplaatst?

Wat is u ziekte geschiedenis?*

Heeft u operaties gehad? Zo ja, waaraan bent u geopereerd en wanneer?*

Heeft u littekens? Zo ja, waar?*

Bent u gevaccineerd? Zo ja, welke? (Kind, reis of griepvaccin) *

Heeft u covid vaccinaties gehad? Zo ja, welke? *

Heeft u ooit een hersenschudding gehad?*

Ja

Nee

Drinkt u alcohol? Zo ja, hoe veel glazen in de week?*

Rookt u? Zo ja, hoe veel per dag?*

Snoept u? Zo ja, wat en hoe veel?*

Sport of beweegt u? Zo ja, wat en hoe vaak per week?*

Gebruikt u de magnetron?*

Ja

Nee

Heeft u grijze vullingen? (Amalgaam)*

Ja

Nee

Bent u eens door een teek gebeten?*

Ja

Nee

Heeft u een bloedtransfusie gehad?*

Ja

Nee

Heeft u wel eens pijn op uw borst?*

Ja

Nee

Staat u 's morgens fit op?*

Ja

Nee

Wordt u om een bepaalde tijd wakker 's nachts? Zo ja, hoe laat?*

Moet u 's nacht vaak plassen?*

Ja

Nee

Hoe is u ontlastingspatroon?*

Heeft u vaak koude handen en/of voeten?*

Ja

Nee

Gebruikt u anticonceptie? Bijvoorbeeld de pil, een spiraal of een Implanon*

Hoe is u menstruatie?*

Zit u momenteel in de overgang?*

Ja

Nee

Heeft u last van opvliegers?*

Ja

Nee

Bent u zwanger geweest? Zo ja, hoe was uw zwangerschap?*

Heeft u complicaties gehad tijdens de bevalling?*

bottom of page